ΕΝΟΠΛΕΣ ΔΥΝΑΜΕΙΣ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΕΣ. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ ΚΑΙ ΜΟΝΤΕΛΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΚΡΙΣΕΩΝ.

του Χρίστου Χ. Λιάπη MD, MSc, PhD. Ψυχιάτρου, Διδάκτωρος Παν/μίου Αθηνώ, Προέδρου ΔΣ ΚΕΘΕΑ, Μέλους Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων Δημόσιας Υγείας, Εφέδρου Ανθυπολοχαγού (ΥΙ)

 

Εισαγωγή

         «Πόλεμος πατήρ πάντων», όπως αναφέρει ο Θουκυδίδης στην ιστορία του, τοποθετώντας τις στρατιωτικές συγκρούσεις στα θεμέλια του οικοδομήματος της ιστορικής διαδρομής του ανθρωπίνου γένους. Το συγκεκριμένο απόφθεγμα, έχει την εφαρμογή του και στον χώρο της ιατρικής.

         Η πρώιμη ανάπτυξη της χειρουργικής ξεκίνησε από την αναγκαιότητα της θεραπευτικής αντιμετώπισης των θλαστικών τραυμάτων των αρχαίων πολέμων, με τον Μαχάονα και τον Ποδαρείλιο να κάνουν την εμφάνισή τους ως γιοι του Ασκληπιού και ως οι πρώτοι ιατροί εκστρατείας, στα ομηρικά έπη (Πεντόγαλος1983).

         Ο πατέρας της χειρουργικής, ο Αμπρουάζ Παρέ, αν και αρχικά γιατρός-κουρέας, όπως άλλωστε και όλοι οι ομότεχνοι χειρουργοί του καιρού του, έθεσε τις βάσεις του σύγχρονου χειρουργικού κλάδου, βασιζόμενος στις παρατηρήσεις και τις εμπειρίες που αποκόμισε ως ιατρός του γαλλικού στρατού κατά τον 16ο αιώνα.

         Ένα δε από τα κυριότερα, διαχρονικά, σημεία αναφοράς της άσκησης της ιατρικής σε καιρό πολέμου, αποτέλεσε η πρόκληση της αντιμετώπισης επιδημιών οι οποίες συνόδευαν αλλά και επηρέαζαν αποφασιστικά τη διεξαγωγή των πολεμικών επιχειρήσεων. Χαρακτηριστικά, μάλιστα, παραδείγματα αποτελούν ο λοιμός που έπληξε τους πολιορκούμενους εντός των μακρών τειχών Αθηναίους, κρίνοντας ουσιαστικά την έκβαση του Πελλοπονησιακού Πολέμου και οι  μικροβιακές ασθένειες των Ισπανών κονκισταδόρες  που, συνδυασμένες με την τεχνολογική υπεροχή των εισβολέων, αποδεκάτισαν τους πολυαριθμότερους ιθαγενείς της κεντρικής και νότιας Αμερικής (Diamond J 1997).

 

Νεότερη και σύγχρονη εποχή            

Αναδεικνύοντας τη σημασία της επιδημιολογικής αλληλεπίδρασης και συσχέτισης  των κλειστών στρατιωτικών πληθυσμών και μονάδων με τα εμφανιζόμενα κύματα της γρίπης, πολλοί ερευνητές φτάνουν στο σημείο να θεωρούν πως η πανδημία της Ισπανικής Γρίπης του 1918 – 1919 λανθασμένα ονομάστηκε έτσι, γιατί δεν ξεκίνησε από την Ισπανία, όπως πιστεύεται, καθώς πρώιμα επιδημικά κύματά της εντοπίζονται το 1917 στα αγγλικά στρατόπεδα του Etaples και του Adershot στην Βόρεια Γαλλία (Oxford et al 2005). Η πυροδότηση, μάλιστα, της πανδημίας αυτής και η εξάπλωσή της στον γενικό πληθυσμό θεωρείται πως σηματοδοτήθηκε από την επιστροφή αυτών των στρατιωτών στα σπίτια τους μετά τη λήξη του πολέμου.

 

         Υπό αυτό το πολυεδρικό πρίσμα αποκτά ξεχωριστή σημασία η καταγραφή και η ανάλυση των επιδημιολογικών και κλινικών χαρακτηριστικών που εμφάνισε, για παράδειγμα,  το κύμα της γρίπης H1N1 και ακόμη περισσότερο η Πανδημία της COVID-19, εντός των στρατιωτικών μονάδων, καθώς και οι επιστημονικές και οργανωτικές πρωτοβουλίες που αναπτύχθηκαν για την αντιμετώπισή τους.

         Οι συνθήκες συγχρωτισμού που συνοδεύουν τον στρατωνισμό των κληρωτών και των μαθητών των παραγωγικών σχολών –οι οποίοι αποτελούν τους πληθυσμούς μελέτης της παρούσης διπλωματικής εργασίας- σε συνδυασμό με το αυστηρό σύστημα καταγραφής και παρακολούθησης των κρουσμάτων που χαρακτηρίζει τις στρατιωτικές υγειονομικές δομές, προσφέρουν ξεχωριστές δυνατότητες ανάλυσης και εξαγωγής χρήσιμων συμπερασμάτων για τον χειρισμό πολλών επιδημιολογικών κρίσεων, όπως τόσο η τρέχουσα φονική Πανδημία της COVID-19, όσο και το κύμα της γρίπης H1N1 το οποίο, το καλοκαίρι του 2009 απειλούσε να δρασκελίσει το κατώφλι της καταστροφικής πανδημίας, δοκιμάζοντας, επίσης, τόσο σε εθνικό, όσο και σε παγκόσμιο επίπεδο τα κοινωνικά και θεσμικά αντανακλαστικά της ψυχραιμίας των πολιτών και της αποτελεσματικότητας των υγειονομικών αρχών ανά την υφήλιο. (Dawood et al 2010, Miller  2010, Nickel et al 2009)

         Άλλωστε είναι γνωστό το επιδημιολογικό παράδειγμα από το κύμα γρίπης τύπου Α(Η1Ν1)ν [τύπος που ονομάστηκε Α(Ηsw1N1)] το οποίο ξέσπασε το 1976 σε ένα στρατόπεδο στο Fort Dix των Ηνωμένων Πολιτειών, προσβάλλοντας 230 στρατιώτες και προκαλώντας τη σοβαρή νόσηση 13 και τον θάνατο ενός εξ αυτών, χωρίς όμως η επιδημία να περάσει στον γενικό πληθυσμό (Sullivan 2009)

Η σημασία που διαδραματίζουν οι συνθήκες συνθαλαμισμού και συνεκπαίδευσης στην ενδεχόμενη διασπορά τυχόν επιδημικού κύματος εντός στρατιωτικής μονάδος τεκμηριώνεται και βιβλιογραφικά από τους Top και συν. οι οποίοι αναφέρουν πως ο ιός της γρίπης που έπληξε το στρατόπεδο του Forth Dix μεταδιδόταν μέσω της στενής επαφής στο εξατομικευμένο περιβάλλον εκπαίδευσης, με περιορισμένη μετάδοση εκτός των ορίων της βασικής εκπαιδευτικής ομάδος (Top  et al 1976). 

 

Στην παρούσα φάση αποκτούν ακόμη μεγαλύτερη σημασία τα κλινικά, διαγνωστικά και διοικητικά μοντέλα τα οποία πρέπει να διαμορφώνονται και να ακολουθούνται για τη διαχείριση των κρίσεων υγείας που είναι γνωστό ότι συνεπάγονται τα κύματα αυτά άμα τη εμφανίσει τους (Veryard 2010).

 

Διαχείριση επιδημιολογικών κρίσεων υγείας εντός των στρατιωτικών μονάδων

 

Οι στρατιωτικές δυνάμεις και τα αμυντικά συστήματα εν γένει, χαρακτηρίζονται από δομικά στοιχεία τα οποία μπορεί να αναδειχθούν σε βασικά πλεονεκτήματα σε περίπτωση εμφανίσεως κυμάτων πανδημίας. Τέτοια στοιχεία αποτελούν οι ικανότητες διαχείρισης κρίσεων, η δυνατότητα να διαχειρίζονται πολλαπλά θέματα υπό συνθήκες ελαχίστων πόρων, η αυτονομία πόρων και δυνάμεων και το ευρύ σύστημα ανάπτυξής τους στη χώρα (Hazan et al 2010).

 

Από το 1918, όπου για τον έλεγχο της ισπανικής γρίπης στην Bologna οι στρατιωτικές αρχές μετέτρεψαν ένα από τα σχολεία σε Νοσοκομείο για την απομόνωση των πασχόντων (Sabbatani et al 2007), έως το 2009 που σύμφωνα με τα σχέδια προετοιμασίας του Ισραήλ, για την αντιμετώπιση της γρίπης H1N1, η διαχείριση της κρίσης επί εμφανίσεως πανδημίας ήτανε προγραμματισμένο να περάσει στην αρμοδιότητα και την ευθύνη του στρατού (Ηazan et al 2010), μεσολαβούν μεγάλες γεωγραφικές και ακόμη μεγαλύτερες χρονικές και κοινωνικοδημογραφικές αποστάσεις. Διακρίνεται όμως ως κοινός παρονομαστής η πιθανότητα, στο μέλλον, να απαιτηθεί μεγαλύτερη συμμετοχή του στρατού στη διαχείριση των κρίσεων υγείας.

 

Καταδεικνύεται λοιπόν με σαφήνεια η αμφίδρομη σχέση και η πολύπλευρη αλληλεπίδραση των στρατιωτικών πληθυσμών και δομών με τον γενικό πληθυσμό σε ότι αφορά στα εκδηλούμενα επιδημικά κύματα. Από τη μία μεριά, όταν μία καινούρια επιδημία ανακύπτει, μπορεί να παρατηρηθούν ευρείας κλίμακας και απρόβλεπτα ξεσπάσματα αυτής σε συγκεκριμένες ομάδες, όπως είναι το στρατιωτικό προσωπικό (Kawana 2007) και από την άλλη, εκδηλωμένες ή επαπειλούμενες πανδημίες γρίπης φαίνεται να τοποθετούν το σημείο εκκίνησής τους εντός στρατιωτικών μονάδων (Franco-Paredes 2010, Οxford 2005). Μέσα σε όλα αυτά, οι στρατιωτικές μονάδες οφείλουν όχι μόνον να διατηρούν το αξιόμαχό τους, ακόμη και ενόσω κορυφώνονται μείζονες υγειονομικές κρίσεις, αλλά και να συνδράμουν, με τις υποδομές και το έμψυχο δυναμικό τους, στην προσπάθεια της συντεταγμένης πολιτείας για τον έλεγχο των κρίσεων αυτών και την προάσπιση της Δημόσιας Υγείας.

 

Υπό το πρίσμα της διατήρησης αυτού ακριβώς του προαναφερθέντος  αξιομάχου των ενόπλων δυνάμεων, η αντιγριπική πολιτική του Επιτελείου των Ισραηλινών Ενόπλων Δυνάμεων ήτανε, για παράδειγμα,  αυστηρότερη από την αντίστοιχη πολιτική του Υπουργείου Υγείας (Hazan 2010, Bromberg et al 2009).

 

Είναι αλήθεια πως η προσφορά Υπηρεσιών Υγείας εντός των μονάδων του Στρατού παραμένει  μακριά από στρεβλώσεις (Liapis and Yfantopoulos 2021) οι οποίες είναι ενδημικές και συστημικές στον τομέα της Υγείας (Κυριόπουλος και συν 1999), λόγω των ιδιαιτέρων συνθηκών που χαρακτηρίζουν τα συγκεκριμένα περιβάλλοντα, όπου εξαλείφεται το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης (Λιάπης και συν 2016).

 

Αν και ο Dehner αποδίδει τη στάση που τήρησε ο WHO (World Health Organization – Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, ΠΟΥ) κατά το 1976, στην τότε ανεπάρκεια του δικτύου και των υποδομών του, ως προς τη δυνατότητα διεκπεραίωσης ενός εκτεταμένου προγράμματος εμβολιασμών (Dehner 2010), δεν θα μπορούσαμε να μην αναφερθούμε στη δημόσια συζήτηση που είχε διεξαχθεί τόσο τότε, όσο και το 2009, σχετικά με τη χορήγηση των εμβολίων, τουλάχιστον όταν έχουμε να κάνουμε με πληθυσμούς κατά τεκμήριο υγιείς όπως είναι οι στρατευμένοι.

Μαζί, λοιπόν, με τις απόψεις που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα και τις θετικές αναλύσεις κόστους – αποτελεσματικότητας των εμβολίων, οι οποίες ειδικά για την περίπτωση του SARS-CoV-2 είναι συντριπτικά υπέρ του καθολικού εμβολιασμού, δεν μπορούμε να μην παραθέσουμε και τα αποτελέσματα αναδρομικής μελέτης σε δύο ελληνικές στρατιωτικές μονάδες όπου ο ιός (Η1Ν1)ν αντιμετωπίστηκε επιτυχώς, το 2009, σε  πληθυσμούς οι οποίοι δεν είχανε λάβει το εμβόλιο, δίνοντας έμφαση σε άλλες παραμέτρους του αντι-ικού μετώπου, όπως η επιδημιολογική και κλινική επιτήρηση και η ατομική και γενική καθαριότητα και υγιεινή.

Συστήματα όπως τα  SEA (Surveillance Epidémiologique dans les Armées) , και SMOG (Système Militaire d'Observation de la Grippe)  των Γαλλικών Ενόπλων Δυνάμεων, το μεν ένα διαρκές και το άλλο εποχικό, με το 1^ο να είναι επιφορτισμένο με τη γενική επιδημιολογική επιτήρηση και το 2^ο να παρακολουθεί μόνον την εποχική γρίπη (Mayet 2010), το σύστημα επιδημιολογικής επιτήρησης του Αμερικανικού Υπουργείου Άμυνας, το οποίο αριθμεί 500 σταθμούς σε 75 χώρες, συμμετέχοντας στο WHO’s Global Influeza Surveillance Network ( Jeremy Sueker 2010) και τα Medical Situational Awareness Systems (MSAS), επίσης του Αμερικανικού Στρατού, τα οποία παρέχουν δεδομένα προστασίας της υγείας των μονάδων σε καταστάσεις κρίσεων (De Fraites 2007) είναι ενδεικτικά της σημασίας που αποδίδεται διεθνώς στη δυνατότητα επιδημιολογικής καταγραφής και παρέμβασης των υγειονομικών μονάδων του στρατού για την αντιμετώπιση κρουσμάτων επιδημίας ή ακόμη και Πανδημίας, τόσο εντός των τάξεων αυτού όσο και στον γενικό πληθυσμό.

 

Στο πλαίσιο αυτό, οι αμερικανικές ένοπλες δυνάμεις είχανε δημιουργήσει ένα ανάλογο πρωτότυπο μοντέλο ενίσχυσης της ιατρικής φροντίδας υπό συνθήκες κρίσης και το εφάρμοσαν κατά τη διάρκεια της ασκήσεως Cobra Gold στην Ταϋλάνδη, προσομοιώνοντας το ξέσπασμα μίας επιδημίας γρίπης κατά τη διάρκεια της άσκησης, στα πρότυπα των WIISARD [Wireless Internet Information System for Medical Response in Disasters - Συστημάτων Ασύρματης Διαδικτυακής Πληροφόρησης για Ιατρική Απάντηση σε Καταστροφές] (Demchak 2007).

 

Συμπεράσματα

 

Είναι λοιπόν απόλυτα κατανοητό το γεγονός πως στην αντιμετώπιση του Η1Ν1, το 2009 ο στρατός παρέμεινε μακριά από τις προαναφερθείσες, ενδημικές στον χώρο της υγειονομικής φροντίδας, στρεβλώσεις. Προηγήθηκε της κοινωνίας και αποτέλεσε ένα αποτελεσματικό μοντέλο ανάλυσης των επιδημιολογικών και των υπολοίπων χαρακτηριστικών της Πανδημίας, ένα προνομιακό πεδίο επιτυχούς αντιμετώπισης των επιδημικών προσβολών καθώς και μια υπόθεση προς μελέτη (study case) για τον τρόπο μελλοντικής διαχειρίσης αναλόγων κρίσεων (Λιάπης και συν 2016), όπως η Πανδημία της COVID-19 που ενέσκηψε.

Η εφαρμογή αναλόγων προτύπων και μοντέλων στους στρατιωτικούς υγειονομικούς σχηματισμούς της χώρας μας είναι βέβαιο πως θα κινηθεί προς την κατεύθυνση της βελτιστοποίησης της αποτελεσματικότητάς τους.

 

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ

 

Ο Δρ. Χρίστος Χ. Λιάπης ΜD, MSc, PhD, αποφοίτησε το 2003 από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Πραγματοποίησε το Αγροτικό του στα ορεινά χωριά των Τρικάλων και τις Μεταπτυχιακές του Σπουδές στη Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας, στην Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας των Αθηνών και στο Πανεπιστήμιο του Michigan των Ηνωμένων Πολιτειών, ενώ παράλληλα εκπαιδεύτηκε στο Νοσοκομείο των Βετεράνων του Αμερικανικού Στρατού, Veteran Affairs Hospital στο Ann Arbor του Michigan, με έμφαση στην ομαδική ψυχοθεραπεία. Ειναι κάτοχος και δευτέρου Μεταπτυχιακού Διπλώματος, στη Διεθνή Ιατρική και τη Διαχείριση Κρίσεων Υγείας, από το Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, ενώ συμμετείχε στις δραστηριότητες των Γιατρών του Κόσμου στην Αφρική, στο St Francis Hospital της Τανζανίας. Εκπαιδεύτηκε στην Ά Ψυχιατρική Πανεπιστημιακή Κλινική του Αιγινητείου Νοσοκομείου Αθηνών και ειδικεύτηκε περαιτέρω στις Συναισθηματικές Διαταραχές στο Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου Tufts της Βοστώνης. Εργάζεται ως Ψυχίατρος στην Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική του Γενικού Ογκολογικού Νοσοκομείου Κηφισιάς «Άγιοι Ανάργυροι» και στα ιδιωτικά του ιατρεία στην Αθήνα και την Καλαμπάκα, ενώ έχει προσφέρει τις υπηρεσίες του και ως Συντονιστής Ιατρός στο Εθνικό Κέντρο Επιχειρήσεων Υγείας και ως Ειδικό Επιστημονικό Προσωπικό στο Υπουργείο Υγείας. Έχει εκπαιδευτεί σε ψυχαναλυτικού και γνωσιακού προσανατολισμού ψυχοθεραπείες και είναι αριστούχος Διδάκτωρ Ιατρικής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Διδάσκει το μάθημα της Ψυχιατρικής στο Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής, ενώ έχει διδάξει το μάθημα των Ψυχοδραστικών Ουσιών στο Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών και έχει συμμετάσχει ως Εισηγητής σε Μεταπτυχιακά Προγράμματα Σπουδών και σε Προγράμματα και Σεμινάρια Ειδίκευσης Ιατρών και Νοσηλευτών. Είναι Πρόεδρος του ΔΣ του Κέντρου Θεραπείας Εξαρτημένων Ατόμων και μέλος της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων Δημόσιας Υγείας, ενώ διετέλεσε εκλεγμένος Γενικός Γραμματέας της Ένωσης Ελλήνων Ειδικευομένων Ψυχιατρικής. Εχει πολλές συμμετοχές και ανακοινώσεις σε διεθνή και ελληνικά Ψυχιατρικά και Ιατρικά Συνέδρια, καθώς και δημοσιεύσεις επιστημονικών άρθρων και συγγραμμάτων του σε περιοδικά και βιβλία του κλάδου του, μεταξύ των οποίων με τον Καθηγητή του Tufts Nassir Ghaemi και με τον π. Υπουργό Εξωτερικών της Μ. Βρετανίας, Ψυχίατρο David Owen. Διηγήματα, δοκίμια και ποιήματά του έχουν βραβευθεί σε Πανελλήνιους και Παγκόσμιους Λογοτεχνικούς Διαγωνισμούς. Παράλληλα με το κλινικό και ερευνητικό του έργο, αρθρογραφεί τακτικά στον έντυπο και ηλεκτρονικό τύπο, ενώ άρθρο του περιλαμβάνεται σε βιβλίο της Γ´ Λυκείου για τη Νεοελληνική Γλώσσα.  Υπηρέτησε τη στρατιωτική του θητεία σε ακριτικές μονάδες και φέρει τον βαθμό του εφέδρου Ανθυπιάτρου. 

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

 

Dawood FS, Hope KG, Durrheim DN, Givney R, Fry AM, Dalton CB. Estimating the disease burden of pandemic (H1N1) 2009 virus infection in Hunter New England, Northern New South Wales, Australia, 2009. PLoS One. 2010 Mar 25;5(3):e9880

DeFraites RF, Chambers WC. Gaining experience with military medical situational awareness and geographic information systems in a simulated influenza epidemic. Mil Med. 2007 Oct;172(10):1071-6.

Dehner G. WHO knows best? National and international responses to pandemic threats and the "lessons" of 1976. J Hist Med Allied Sci. 2010 Oct;65(4):478-513. doi: 10.1093/jhmas/jrq002. Epub 2010 Mar 15. PMID: 20231159; PMCID: PMC7313930.

Demchak B, Griswold WG, Lenert LA. Data quality for situational awareness during mass-casualty events. AMIA Annu Symp Proc. 2007 Oct 11:176-80.

Diamond Jared. Guns, Germs, and Steel. Pub.  W. W. Norton & Company 1997

Franco-Paredes C, Hernandez-Ramos I, Del Rio C, Alexander KT, Tapia-Conyer R, Santos-Preciado JI. H1N1 influenza pandemics: comparing the events of 2009 in Mexico with those of 1976 and 1918-1919. Arch Med Res. 2009 Nov;40(8):669-72. Epub 2010 Jan 6.

Hazan VM, Balicer RD, Groto I, Zarka S, Ankol OE, Bar-Zeev Y, Levine H, Ash N. The military role in a flu pandemicHarefuah. Harefuah. 2010 Jan;149(1):9-13, 64.

Jeremy Sueker J, Blazes DL, Johns MC, Blair PJ, Sjoberg PA, Tjaden JA, Montgomery JM, Pavlin JA, Schnabel DC, Eick AA, Tobias S, Quintana M, Vest KG, Burke RL, Lindler LE, Mansfield JL, Erickson RL, Russell KL, Sanchez JL; DoD Influenza Working Group. Influenza and respiratory disease surveillance: the US military's global laboratory-based network. Influenza Other Respi Viruses. 2010 May 1;4(3):155-61.

Kawana A, Naka G, Fujikura Y, Kato Y, Mizuno Y, Kondo T, Kudo K. Spanish influenza in Japanese armed forces, 1918-1920. Emerg Infect Dis. 2007 Apr;13(4):590-3.

Κυριόπουλος Γ. Οικονόμου Χ. Γεωργούση Ε. Γείτονα Μ. Τα Οικονομικά της Υγείας από το Α έως το Ω. Εκδ. Εξάντας 1999.

Λιάπης ΧΧ, Πατελάρος Ε, Τερζίδης A, Ρόζεμπεργκ Θ. Η προσφορά υπηρεσιών υγείας σε επίπεδο στρατιωτικής μονάδας ως άσκηση της Ιατρικής σε συνθήκες κρίσης. Το παράδειγμα της γρίπης Α(Η1Ν1)ν. 26ο Ιατρικό Συνέδριο Ελληνικών Ενόπλων Δυνάμεων, Θεσσαλονίκη, 2016:Ο198

LIAPIS C.C., YFANTOPOULOS I. ARCHIVES OF HELLENIC MEDICINE 2021, 38( ):1-4 Υπό δημοσίευση - Αποστολή galley-proofs: 21/05/2021

Mayet A, Santi VP, Manet G, Nivoix P, Ligier C, Faure N, Haus-Cheymol R, Piarroux M, Dia A, Duron S, Tanti M, De Laval F, Camara K, Queyriaux B, Nicand E, Decam C, Chaudet H, Meynard JB, Deparis X, Migliani R. A(H1N1) influenza surveillance in the french armed forces: Adapting the surveillance systems to the pandemic setting. Med Mal Infect. 2010 Apr 8. [Epub ahead of print]

 

Miller JE. Editorial comments-pandemic influenza triage in the clinical setting. Prehosp Disaster Med. 2010 Mar-Apr;25(2):105-6.

 

Nickel CH, Stephan FP, Dangel M, Blume K, Gehrisch R, Dumoulin A, Tschudin S, Keller DI, Hirsch HH, Widmer AF, Bingisser RFirst wave of the influenza A/H1N1v pandemic in Switzerland. Swiss Med Wkly. 2009 Dec 26;139(51-52):731-7.

Oxford JS, Lambkin R, Sefton A, Daniels R, Elliot A, Brown R, Gill D. A hypothesis: the conjunction of soldiers, gas, pigs, ducks, geese and horses in northern France during the Great War provided the conditions for the emergence of the "Spanish" influenza pandemic of 1918-1919 Vaccine. 2005 Jan 4;23(7):940-5.

Πεντόγαλος Γ. Εισαγωγή στην Ιστορία της Ιατρικής. Εκδ. Παρατηρητής 1983

Sabbatani S, Fiorino S. The Spanish influenza pandemic Infez Med. 2007 Dec;15(4):272-85

Sullivan SJ, Jacobson RM, Dowdle WR, Poland GA. 2009 H1N1 influenza. Mayo Clin Proc. 2010 Jan;85(1):64-76. Epub 2009 Dec 10.

Top FH Jr, Russell PK. Swine influenza A at Fort Dix, New Jersey (January–February 1976). IV. Summary and speculation. J Infect Dis. 1977;136:S376–80.

Veryard C. Terrapinn's world influenza congress Europe 2009. Part IDrugs. 2010 Feb;13(2):76-7.